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申込日
名前
フリガナ
性別
男
女
生年月日
年齢
4歳
5歳
6歳
7歳
8歳
9歳
10歳
11歳
12歳
13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳
学校名
学年
年小
年中
年長
小１
小２
小３
小４
小５
小６
中１
中２
中３
高１
高２
高３
血液型
A型
B型
O型
AB型
住 所
保護者氏名
連絡電話番号（携帯）
メールアドレス
コース
スーパーキッズコース
育成コース
OAコース
MAXコース
週回数（育成・OAコースのみ）
１回
２回
３回
４回
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